NYERI

dr. Attiya Rahma
NYERI
DEFINISI NYERI International Association for Study of Pain (IASP)

Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut
Klasifikasi nyeri
Berdasarkan etiologi / mekanisme
- nyeri fisiologik
- nyeri patologik : * nyeri inflamasi / nosiseptif
* nyeri neuropatik
* nyeri psikogenik / idiopatik
Berdasarkan waktu :
- nyeri akut
- nyeri kronik (> 3-6 bulan)
Berdasarkan intensitas (VAS)
ringan (0-3), sedang (4-6), berat (7-10)

Klasifikasi nyeri (klinis)

DEFINISI


Fenomena nyeri muncul ...

ANATOMI NYERI
Sistem saraf tepi
Kornu Dorsalis MS
Otak

KORNU DORSALIS
PERJALANAN NYERI
TRANSDUKSI
Pengubahan berbagai stimuli oleh reseptor menjadi impuls listrik yang mampu timbulkan pot.aksi
MODULASI
Pengaturan impuls nyeri : normal, ditekan, difasilitasi
TRANSMISI
Penghantaran impuls nyeri
PERSEPSI
Kesadaran akan adanya nyeri


PEMBAGIAN NYERI BERDASAR ANATOMI ORGAN
NYERI NEUROMUSKULOSKELETAL
NYERI VASKULER
NYERI RUJUKAN
NYERI NEUROMUSKULOSKELETAL
Komponen Keras :
- tulang dan kartilago hyalin
Komponen Lunak :
- otot, tendon, sarung tendon,fasia, insersio
- kapsul sendi, ligamen, bursa, meniskus
- pemblh darah
- saraf tepi
Neurologi :
Nyeri Kepala
Nyeri Tengkuk :
- spasme otot cervikal kronik
- spondilosis cervikalis
Nyeri bahu-lengan :
- Frozen shoulder, neuritis jebakan (CTS), tenosinovitis, epikondilitis, jari macet, neurtis brakhialis
Nyeri pinggang :
- HNP, stenosis spinalis lumbalis, NP myofasial
NYERI KEPALA & WAJAH
Nyeri Kepala  gejala yang paling sering dijumpai dalam dunia kedokteran.
Lebih 90 % populasi pernah mengalami nyeri kepala tampil sendiri maupun sebagai bagian kompleks gejala penyakit.



Klasifikasi gangguan Nyeri Kepala, Neuralgia Kraniales dan Nyeri Wajah (HIS 1988).
Migren.
Nyeri kepala tipe tegang
Nyeri Kepala Cluster
Nyeri Kepala non struktural lain
Nyeri Kepala trauma kepala
Nyeri Kepala gangguan vaskuler
Nyeri Kepala gangguan intrakranial lain
Nyeri Kepala substansi atau withdrawal
Nyeri Kepala infeksi non sefalik
Nyeri Kepala gangguan metabolik
Referred pain
Neuralgia kranialis.
Nyeri kepala yang tak dapat diklasifikasikan
Penyebab
Penyebab nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural : perangsangan terhadap bangunan peka nyeri di kepala.
Ray dan wolff (1940)  pengetahuan mengenai kepekaan jaringan intra kranium dan ekstra kranium terhadap nyeri :
Jaringan penutup kranium, semuanya banyak atau sedikit bersifat peka terhadap nyeri, teristimewa arteri-arteri lebih peka.
Struktural intrakranial yang bersifat peka terhadap nyeri adalah sinus venosus besar dan anak-anak venanya dari permukaan otak, bagian-bagian dari duramater pada basis arteri-arteri dural, dan arteri-arteri serebral pada basis otak.
Kranium (termasuk vena diploika dan emissary), parenchim otak, sebagian besar duramater, sebagian besar piamater dan arachnoid, batas spendimal dari ventrikel dan pleksus –pleksus khoroideus adalah tidak peka terhadap nyeri.
Sensasi satu-satunya yang dialami pada stimulasi bangunan-bangunan intrakranial adalah nyeri, kecuali sensasi yang dihasilkan oleh stimulasi pada parenkhim otak dan saraf.
Bentuk perangsangan atau gangguan terhadap struktur peka nyeri dapat berupa
Traksi pada pembuluh vena yang melintasi sinus-sinus venosus dari permukaan otak dan geseran sinus-sinus venosus yang besar.
Traksi pada arteri-arteri meningea media
Traksi pada arteri-arteri besar pada basis otak dan cabang-cabang utamanya
Distensi dan dilatasi arteri-arteri intrakranial
Inflamasi di dalam atau disekitar struktur peka nyeri di kepala
Tekanan langsung oleh tumor atau jaringan yang berdekatan pada saraf kranial dan servikal yang mengandung banyak serabut afferent nyeri dari kepala
Gambaran klinis
Nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural,
Mencakup trauma kepala, gangguan vaskuler, gangguan intrakranial non vaskuler, bahan dan withdrawalnya, infeksi non sefalik, gangguan metabolik, dan gangguan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau lain struktur wajah dan kepala.
disertai dengan gejala dan tanda klinis penyakit yang mendasarinya.
Gangguan struktural otak, karena trauma, vaskuler, infeksi atau lainnya, dapat menimbulkan defisit neurologik misalnya hemiplegi atau gangguan nervi kraniales.
Gambaran nyeri kepala struktural adalah
kualitasnya progresif dapat disertai gejal motorik, sensorik dan otonom, status neurologiknya menunjukkan defisit
pemeriksaan laboratoriumnya positif sesuai penyakit yang mendasarinya.

Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi struktural,
biasanya menunjukkan pemeriksaan klinis yang normal  gejala klinis utama adalah nyeri kepala
Gambaran nyeri kepala non struktural adalah
kualitasnya stasioner (tetap) bisa disertai gejala otonom atau tidak
status neurologiknya normal
pemeriksaan laboratoriumnya negatif untuk penyakit struktural.


Nyeri kepala non struktural  perlu dibedakan antara migren dan nyeri kepala tegang.
Persamaan antara migren dan nyeri kepala tegang adalah
keduanya mempunyai awitan yang insidious
perjalannya khronis dan sering berhubungan dengan stress.

Gambaran klinisnya menunjukkan beberapa perbedaan, yaitu :

Migren
durasi serangan berlangsung 4 – 72 jam,
lokasinya unilateral,
kualitasnya berdenyut
intensitasnya sedang sampai berat
bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga
disertai mual, muntah, fotofobi dan fonofobi
riwayat keluarga positif.

Nyeri kepala tegang
durasi serangannya antara 30 menit
menekan atau ketat
intensitasnya ringan sampai sedang
tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin atau naik tangga
tidak disertai mual atau muntah
bisa disertai anoreksi, atau fotofobi atau fonofobi

Nyeri kepala cluster
awitannya adalah akut
frekuensi serangan satu kali tiap dua hari sampai delapan kali per hari,
durasi serangannya lima belas menit sampai seratus delapan puluh menit bila tidak diobati
Lokasi serangannya adalah unilateral didaerah orbital, supraorbital dan temporal
Lokasinya selalu pada sisi kepala yang sama tiap periode cluster, namun bisa berganti sisi pada periode cluster yang berbeda.
Serangan nyeri kepala cluster mempunyai kualitas sebagai nyeri yang konstan, mengebor dan kuat.
Intensitas serangannya adalah berat.
Serangannya dapat dicetuskan oleh minuman beralkohol atau vasodilator lain atau faktor pencetus lain.
Gejala yang menyertai dapat berupa : injeksi konjungtival, lacrimasi, kongesti nasal, rhinorrhea, berkeringat pada dahi dan wajah, miosis, ptosis dan edema kelopak mata.
Diagnosis
Dengan anamnesis yang seksama pada umumnya dapat ditegakkan diagnosis klinis yang tepat.
membedakan nyeri kepala karena lesi struktural dengan non struktural.
Untuk konfirmasi diagnosis lesi struktural dilakukan pemeriksaan laboratorium atau penunjang hanya dilakukan jika dijumpai indikasinya.
Penderita dengan rangsangan selaput otak atau meningeal yang positif
memerlukan pemeriksaan cairan otak, yang diperoleh dengan pungsi lumbal.
Foto kranium polos proyeksi AP dan lateral  destruksi sella turcica dan meningkatnya convolutional marking  tanda kenaikan tekanan intrakranium yang khronis. sensitivitas pemeriksaan kecil, destruksi sella turcica : 30 %, peningkatan convolutional marking : 6 %
Pemeriksaan CT Scan serebral  sindrom kenaikan tekanan intrakranium.
Dpt mendeteksi adanya patologi intrakranium  keganasan, hematom, abses dll
Mendeteksi adanya hidrosefalus.

Arteriografi karotis atau vertebralis  kelainan vasculer, mis: aneurisma atau AVM
Pemeriksaan nuclear magnetic resonance imaging (MRI)
mempunyai keunggulan dibanding CT scan, khususnya untuk pemeriksaan fossa posterior  dapat dimanfaatkan untuk mencari kausa neuralgia trigeminal.
Nyeri kepala yang berhubungan dengan bahan withdrawalnya, dan nyeri kepala yang berhubungan dengan gangguan metabolik memerlukan pemeriksaan laboratorium yang sesuai, misalnya kadar glukosa darah, analisa gas darah dan sebagainya.
Rekaman EEG (elektroensefalogram) pada pasien migren  tidak spesifik.

TERAPI

Nyeri kepala yang disebabkan oleh lesi struktural  pengobatan kausatif.
Hematom intrakranial jika memungkinkan diobati dengan pembedahan.
Meningitis bakteriil diobati dengan antibiotika yang sesuai.
Hidrosefalus diobati dengan operasi shunting.
Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi struktural
umumnya merupakan nyeri kepala yang khronik, misalnya migren dan nyeri kepala tegang.
pengobatan meliputi : pendidikan, menejemen psikologik, memejemen fisiologik dan pengobatan medikamentosa.

Pengobatan simtomatik :
Untuk nyeri kepala ringan  analgetik sederhana, misalnya salisilat, paracetamol atau pirasolon.
Untuk nyeri kepala derajat sedang  NSAID, mis: ibuprofen dan naproksen.
Untuk nyeri kepala derajat berat jika perlu dapat dipertimbangkan penggunaan narkotik.
Selain obat tunggal digunakan juga obat kombinasi, misalnya analgetik dan caffein, analgetik dan tranquilezer atau analgetika, cafein dan traquilizer
Disamping simtom nyerinya, simtom penyertanya juga perlu diobati.
gangguan tidur diobati dengan amitriptilin
nausea dan vomitus dengan promethazin atau prochlorperazine.
Pasien layaknya diberitahu bahwa :
obat-obat ini tidak ‘menyembuhkan’ namun hanya bersifat paliatif saja.
ada efek samping yang mungkin dijumpai, seperti gangguan gastrointestinal, granulositopenia, gangguan ginjal, kecanduan obat dan intoksikasi obat.

Untuk migren, terapinya yg diberikan :
pengobatan simtomatik/abortif
Selain obat yang telah disebut, untuk migren digunakan pula ergotamin, terutama pada fase aura atau pada saat onset atau awitan.
Pemberiannya 1 mg Ergotamin + caffein 100 mg, digunakan 1 – 2 tablet per os, dengan maksimal 5 tablet tiap serangan dan 10 tablet tiap minggu.
Pengobatan profilaksis/ preventif / interval,
diberikan untuk pasien migren dalam beberapa keadaan jika serangan migrennya dua kali atau lebih perminggu.
Pengobatan profilaksis dapat diberikan selama 3 bulan, 6 bulan atau lebih lama, sampai bertahun-tahun selama tidak dijumpai efek samping.
Bagi nyeri kepala cluster pengobatan profilaksis dapat diberikan sampai periode clusternya lewat, bagi migren sampai faktor pencetus dapat dikendalikan.
Tergolong sebagai obat profilaksis anti migren adalah : methiser gide, propanolol, pizotifen, amitriptiline, clonidine, dan flunarizine.
Suatu jenis MAC inhibitor, phenelzine, dipakai juga sebagai obat profilaksis anti migren.
Prognosis
Nyeri kepala yang berhubungan dengan lesi struktural mempunyai prognosis sesuai penyakit yang mendasarinya.
PSA, meningitis dan proses desak ruang intrakranial mempunyai prognosis yang jelek.  kewajiban seorang dokter adalah mengenal keadaan peninggian tekanan intrakranial sebelum adanya tanda herniasi tentorial.
Nyeri kepala yang tidak berhubungan dengan lesi struktural pada umumnya juga non fatal.
Walaupun seorang penderita telah diketahui menyandang migren atau nyeri kepala tegang, namun hal ini tidak menutup kemungkinan suatu saat mengalami nyeri kepala struktural misalnya keganasan otak  pada pasien migren atau nyeri kepala tegang perlu diwaspadai jika terjadi perubahan pola dan gambaran klinis nyeri kepalanya yang berbeda dengan yang biasanya.