NEOMUSKULAR DISEASE

dr. Attiya Rahma Sp.S
ANATOMI & FISIOLOGI
SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
SISTEM SOMESTIA
SISTEM SARAF OTONOM
KESADARAN & FS LUHUR
SISTEM SARAF OTAK


PNS - Components
CN: I, III - XII
Spinal Nerves
Roots, plexuses
peripheral branches
Peripheral autonomic
ganglia
fibers in mixed nerves
ANATOMI
Saraf tepi terdiri dari saraf kranial dan saraf spinal serta ganglion terkait.
Terdapat 12 pasang saraf kranial
Terdapat 31 pasang saraf spinal :
8 servikalis
12 torakalis
5 lumbalis
5 sakralis
1 coocygea




Saraf tepi :
berkas serabut-serabut saraf paralel yang dapat berupa
akson eferen atau aferen
dapat bermielin atau tidak bermielin
dibungkus oleh sarung jaringan ikat

Satu serabut saraf tepi dibungkus endoneurium, baik bermielin maupun tidak bermielin
Beberapa serabut saraf tepi membentuk berkas saraf tepi dan disebut fasikulus
Fasikulus dibungkus oleh perineurium
Beberapa fasikulus bersama dengan pembuluh darah dan jaringan lemak dibungkus oleh lapisan epineurium
Disorders of the Motor Unit
Motor neuron disease
Peripheral nerve disorders (peripheral neuropathy)
Neuromuscular junction disease
Muscle disease

Motor Neuron Disease
Diseases that can involve Betz cells of the motor cortex, the lower CN motor nuclei, the CST, and/or the anterior horn cells
Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
Progressive bulbar palsy (PBP)
Progressive muscular atrophy (PMA), spinal muscular atrophy (SMA)
Primary lateral sclerosis
Peripheral Nerve Disorders
Mononeuropathy
Pattern of weakness and sensory loss conforms to the distribution of a single nerve
Carpal tunnel syndrome
Peroneal palsy at the fibular head
Mononeuritis multiplex
Multiple nerves affected in a random pattern
Acute onset, frequently painful
Diabetes mellitus, vasculitis
Polyneuropathy
Distal, symmetric
NMJ
Pre-synaptic
Lambert Eaton myasthenic syndrome
Botulism
Post-synaptic
Myasthenia Gravis
MUSCLE DISEASE Classification of Muscle Disease
Dystrophies
Duchenne’s Muscular Dystrophy
Myotonic Dystrophy
Congenital Myopathies
Glycogenoses
Mitochondrial
Acquired Myopathies
Polymyositis
Dermatomyositis
Inclusion body myositis
Drug related


Peripheral neuropathy
Peripheral neuropathy is the term for damage to nerves of the peripheral nervous system, which may be caused either by diseases of the nerve or from the side-effects of systemic illness.

Common disorders of the peripheral nerves include focal entrapment neuropathies (e.g., carpal tunnel syndrome), generalized peripheral neuropathies (e.g., diabetic neuropathy), plexopathies (e.g., brachial neuritis) and radiculopathies (e.g., of cranial nerve VII; Facial nerve).

Causes
The causes are broadly grouped as follows:
Genetic diseases: Friedreich's ataxia, Charcot-Marie-Tooth syndrome
Metabolic/Endocrine: diabetes mellitus, Chronic renal failure, porphyria, amyloidosis, liver failure, hypothyroidism
Toxic causes: alcoholism, drugs (vincristine, phenytoin, isoniazid), organic metals, heavy metals
Inflammatory diseases: Guillain-Barré syndrome, systemic lupus erythematosis, leprosy, Sjögren's syndrome
Vitamin deficiency states: vitamin B12, vitamin A, vitamin E, thiamin
Others: malignant disease, HIV [3], radiation, chemotherapy[4]


Types
Peripheral neuropathies may either be symmetrical and generalized or focal and multifocal, which is usually a good indicator of the cause of the peripheral nerve disease.


Polyneuropathies
Can affect different types of fibers
Autonomic
Motor
Sensory
Large well myelinated
Small poorly myelinated or unmyelinated
Symptoms of a Polyneuropathy
Sensory symptoms
Start in feet, move proximally
Hand sxs appear when LE sxs up to knees
Positive
Pins and needles
Tingling
Burning
Negative
Numbness
Deadness
“Like I’m walking with thick socks on”
Polyneuropathy Symptoms, cont
Motor
Weakness first in feet
Tripping
Turn ankles
Progress to weakness in hands
Trouble opening jars
Trouble turning key in lock
Polyneuropathy: Signs
Distal sensory loss
Large fiber
Small fiber
Distal weakness and atrophy
Decreased or absent reflexes
Ankle jerks lost first
Stocking glove sensory loss
Classification of Polyneuropathies
By types of fibers involved
Pure sensory
Sensory motor
Pure motor
Autonomic
By pathology
Demyelinating
Axonal
Mixed
By tempo
Acute
Subacute
Chronic
Acute Polyneuropathies
Guillain Barre Syndrome
Porphyria
Neuropathy, psychiatric disorder, unexplained GI complaints
Toxins
Glue sniffing (n-hexane)
Arsenic
Subacute Polyneuropathies
Vasculitis
Can be isolated to peripheral nerves or part of a more systemic process
Paraneoplastic
May be presenting symptom of the cancer
Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy
With or without a gammopathy
Toxins
Drug
Chronic Polyneuropathies
Metabolic
Diabetes mellitus
Chronic renal failure
Chronic liver failure
Thyroid disease
Nutritional
B12 deficiency
Infections
HIV
Leprosy
Inherited




Evaluation of a Polyneuropathy
Tempo
Lab work
Nerve conduction study/electromyography
Distinguishes between axonal and demyelinating
Helps ascertain severity
Nerve biopsy
Frequently non-diagnostic
Can establish the dx in certain disorders, such as vasculitis and amyloidosis
Sindroma Guillain Barre POLIRADIKULOPATI AKUT
PENDAHULUAN
SGB :
penyakit autoimmun pada system saraf perifer -> paralisis akut dan difus berupa hilangnya mielin yang bersifat segmental yang mengenai radiks spinal dan saraf perifer, kadang – kadang dapat mengenai saraf kranialis, biasanya didahului oleh suatu infeksi.

PENDAHULUAN
Karakteristik SGB : Kelemahan anggota gerak simetris, progresif, akut/sub akut, parestesi distal dengan refleks tendo yang ↓ atau (-) pada individu yang sebelumnya sehat
Kriteria diagnostik ‘klasik’ :☻
Insiden : 0,6-1,9 kasus/100.000 populasi
Meningkat sesuai umur, terbanyak usia 30-50 tahun
Insiden antara ♂ & ♀ hampir sama
Tak dibuktikan adanya keterlibatan genetik

Penyakit yang Mendahului dan Dihubungkan dengan SGB
2/3 kasus SGB didahului oleh penyakit akut
Paling sering : sindrom viral (ISPA & GI)
Gejala neurologis timbul dalam waktu hari - minggu
Infeksi viral : CMV*, EBV*, HIV, HSV, Herpes Zooster, influenza, Campak, Gondong, Rubella, Hepatitis, Cocksackie, Echo, Parainfluenza, RSV
Infeksi bakterial : C jejuni*, M pneumoniae, Shigella, Salmonella, Borderia burgdorferi (Lyme), Listeria, Brucellosis, Legionella, Yersinia, Tularensis, M tbc
Penyakit sistemik : Limfoma, tumor padat paru, SLE, Tiroid, Addison
Lain2 : pembedahan, trauma, vaksinasi

Gejala klinis SGB 1. Pola Kelemahan
Neuropati motorik flaksid, keluhan khas : kesulitan saat naik tangga / bangkit dari duduk
Klasik : simetris, asenden
Variasi klinis : asimetri, desenden, kelemahan proksimal > nyata d.p distal, tapi jarang hanya proksimal yg terkena
Kadang2 : fasikulasi & myokymia
Refleks tendo ↓ / (-)  demielinisasi, dispersi, desinkronisasi saraf
Gejala klinis SGB 1. Pola Kelemahan (2)
N VII  paling sering terkena (50 % kasus)
Diplegia wajah sering jika paresis anggota gerak berat  DD jika ada kuadriplegi tanpa kelemahan wajah!
Biasanya kelemahan wajah timbul jika ada ada gangguan menelan
Oftalmoparesis  10%-20% kasus,
paling sering : N VI
Oftalmoplegi  ptosis & pupil abnormal
Locked in  paralisis semua saraf kranial, kuadriplegia, gagal nafas
Gejala klinis SGB 1. Pola Kelemahan (3)
Gagal nafas
Paralel dengan adanya kuadriplegia
Ventilasi mekanik di ICU
Waktu perawatan > lama, sisa defisit > banyak

Gejala klinis SGB 2. Abnormalitas sensorik
Klasik : parestesi terjadi 1-2 hari sebelum kelemahan, glove & stocking sensation, simetris, tak jelas batasnya
MRI MS pada pasien dg keluhan sensorik yang jelas levelnya
Variasi : parestesi wajah & trunkus
Ataksia sensorik krn proprioseptif terganggu
Nyeri (myalgia otot panggul, nyeri radikuler, rasa terbakar)
Gejala klinis SGB 3. Disfungsi Otonom
Hipertensi
Hipotensi
Sinus takikardi / bradikardi
Aritmia jantung
Ileus
Refleks vagal
Retensi urine
Perjalanan Penyakit

Outcome
Faktor prognostik negatif :
Penurunan hebat amplitudo potensial aksi berbagai otot
Umur tua
Kebutuhan dukungan ventilator
Perjalanan penyakit progresif & berat
Mortalitas : < 5%
Relaps : 2-10 %
Perburukan : 6% jadi CIDP
Varian SGB
Sindroma Fisher
oftalmoplegia (diplopia, ptosis, abnormalitas pupil), ataksia, arefleksia
Berhubungan dengan peningkatan antibodi antiganglioside anti GQ1b
SGB motorik murni
- Onset kelemahan cepat, fase plateau dini, melibatkan saraf kranial, kelemahan predominan proksimal, infeksi C jejuni, peninggian titer antibodi GM1
SGB sensorik murni
- Ataksia sensorik, Romberg (+), disotonomia
Varian SGB (2)
Kelemahan faringeal-servikal-brakhial
Peninggian antibodi anti GT1a
Kelemahan menelan, refleks batuk
Pola paraparesis
Pandisautonomia murni
Nyeri perut, konstipasi, diare, muntah, hipotensi ortostatik, salivasi & lakrimasi & keringat ↓, retensi urine, aritmia jantung, impotensi
SGB aksonal
AMSAN : acute motor sensory axonal neuropathy
AMAN : acute moto axonal neuropathy


Diagnosis Diferensial
Kelainan batang otak
Trombosis arteri basilaris dengan infark batang otak*
Sindroma Locked In
Ensefalomielitis batang otak

Kelainan medulla spinalis
Mielitis transversal
Mielopati nekrotik akut
Kompresi neoplasma pada medulla spinalis servikal / foramen magnum
Mielopati akut lain

Kelainan sel kornu anterior
Poliomielitis
Rabies
Tetanus

Diagnosis Diferensial (2)
Kelainan transmisi neuromuskuler
Myastenia gravis
Botulismus
Hipermagnesemi
Paralisis yang diinduksi antibiotika
Bisa gigitan ular
Miopati
Polimiositis
Miopati akut lain, misalnya akibat induksi obat
Abnormalitas metabolik
Hipokalemi
Hipermagnesemia
Hipofosfatemia
Lain-lain
Histeri
Malingering

TERAPI
Simtomatis
Immunoterapi : untuk memperpendek masa terapi
Fisioterapi & hidroterapi : untuk mempertahankan kekuatan otot dan mengurangi kekakuan anggota gerak
Psikoterapi
! Kortikosteroid tidak terbukti memberikan perbaikan

TERAPI
Plasmaforesis atau Plasma Tukar :
- Proses mekanik yang dimana plasma penderita diganti dan membuang antibodi penyebab SGB dari darah pasien
Intravenous Immunoglobulin (IVIg) :
- injeksi antibodi (imunoglobulin) dari donor kepada pasien
Immunadsorption (Imad) :
- Seperti plasma tukar, tapi hanya imunoglobulin saja yang diganti / dibuang
KOMPLIKASI SGB
Gagal nafas
Aspirasi
Pneumonia
Emboli pulmoner
Pneumothoraks
Stenosis trakhea*
Sepsis karena kateter intravena*
Infeksi saluran kemih
Dekubitus kulit
Tukak stres, perdarahan gastrointestinal
Konstipasi dan ileus
Obstruksi usus
Malnutrisi


MONONEUROPATI
Merupakan proses yang merusak setempat
Contoh : entrapment, trauma mekanik (tekanan, tarikan, pukulan langsung), radiasi, lesi vaskuler, tumor, lesi granulomatus, lesi neoplasmatik.
Entrapment  carpal tunnel syndrome

SINDROM TEROWONGAN CARPAL
PENDAHULUAN
STK → Kump. gejala neuropati saraf medianus
→ akibat jepitan/ penekanan/ jebakan
→ mll terowongan karpal di pergelangan ta-
ngan

● Th 1854 : Sir James Paget (pertama kali)
1913 : STK dipublikasikan o/ Piere Marie & C.Foix
1938 : Istilah STK/CTS diperkenalkan o/ Moersch → mulai bermacam2 uji provokasi

PENDAHULUAN .......
Dyck,dkk →
> sering terjadi pd ♀ (5:1)
usia 20-60 tahun.
> sering tangan yg dominan dipakai bekerja.
Bharuca, India (1991) →557 kasus/ 100.000pddk
Poli Saraf (2005) → 284 kasus CTS (baru & lama)
Poli IRM RSDK → 40 kasus
SINDROMA TEROWONGAN KARPAL
Definisi :
- Kumpulan tanda & gejala klinik→
parestesi, hipoestesi, nyeri→ akibat
penekanan / jebakan saraf medianus
saat lewat terowongan karpal.
- Neuropati tekanan saraf medianus di
dalam terowongan karpal tepat di bawah
fleksor retinakulum ok. penekanan
mekanis krn gerakan berulang & ritmis.
(Samuel, De Jong 1979, Mumenthaler 1984)

Epidemiologi
STK → neuropati jebakan yang paling sering dijumpai
→ unilateral pd 42% kasus, bilateral 58% kasus
12 kasus per 100.000 orang / tahun ,terbanyak antara 55-65 tahun (Rochester, Minnesota tahun 1976-1980)
17 kasus per 10000 pekerja / tahun, terbanyak antara 25-34 tahun (Washington State Workers Study tahun 1984-1988)
Th 1995 → 50% dari semua pekerja kehilangan 30 hr kerja/ tahun
Prevalensi → lebih banyak pada wanita (5:1)


Anatomi


ANATOMI Nervus medianus

Daerah lengan bawah
1. Memberikan cabang muskular untuk :
M.Pronator teres
M.Fleksor karpi radialis
M.Palmaris longus
M.Fleksor digitorum superfisialis
2.Tepat distal M.Pronator teres
memberikan percabangan
N. Interosei anterior yang mensarafi :
M.Fleksor digitorim profundus (sisi ulnar)
M.Fleksor polisis longus
M.Pronator kuadratus.


Daerah Tangan
Setelah melalui terowongan karpal:
1. Cabang muskular untuk :
M.Abduktor polisis brevis
M.Opponens polisis
M.Fleksor polisis brevis
M.Lumbricalis I dan II
2. Persarafan sensorik :
Jari I – III bagian palmar
Setengah bagian radial palmar jari IV
Daerah palmar manus distal diatas jari I - III



Pola inervasi saraf perifer tangan


TEROWONGAN KARPAL
Dibatasi :
Bagian anterior/Atap: Fleksor Retinakulum, 3 lapisan : deep fascia fore arm, lig.karpalis transversum, aponeurosis otot tenar dan hipotenar
Bagian posterior/ Dasar : 8 tulang karpal, yang dibungkus oleh ligamen di dorsal dan ventral, membentuk C Shaped
Isi :
N. Medianus
10 tendon fleksor
Jaringan ikat, lymphe, vasa nervorum




PATOFISIOLOGI
Berkurangnya ukuran terowongan carpal
ETIOLOGI
1.Idiopatik
2.Keadaan yg menyebabkan tekanan/kompresi n. medianus :
■ STK Akut biasanya ok trauma (fraktur/ dislokasi) wrist , infeksi wrist,dll.
■ Semua keadaan yg mengurangi luas/ ukuran terowongan karpal Dpt tjd ok penebalan fleksor retinakulum (ok proses radang spt : artritis rematoid)
■ Keadaan yg menyebabkan isi terowongan berlebihan (tersering ok proses radang spt : tenosinovitis non spesifik →penebalan & fibrosis sinovium)
■ Penyakit sistemik srg berhubungan dg neuropati → DM, uremia
■ Kegemukan, kehamilan, menopause, miksedema, gagal jantung
■ Pekerjaan yg menimbulkan trauma kronik pergelangan tangan.


Gejala Klinis

Gejala awal parestesia , nyeri (intermiten), t.u malam hari waktu tidur. Berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan (tanda Flick).
Gejala berlanjut menjadi nyeri (kontinyu), nyeri dapat menjalar ke siku bahkan sampai leher (tapi rasa kebas, semutan hanya di distal wrist).
Gerak jari-jari kurang trampil misalnya waktu memungut benda kecil, menyulam. Kesulitan memegang gelas, mengangkat tas akibat kelemahan otot, atropi tenar.

DIAGNOSIS
Pemeriksaan fungsional tangan
Pemeriksaan motorik
Pemeriksaan sensorik
↓
Uji Provokasi

Meliputi :
Tanda Flick/ mengibaskan tangan
Atrofi otot tenar/ Thenar wasting
Paresis otot (kekuatan, ketrampilan/ketepatan)
→ dengan manual/ alat khusus (dinamometer)
Tes ekstensi wrist / Prayer’s test
Tes Phalen/ Phalen’s test
Tes bendungan/ Tourniquet test
Tanda dari Tinel / Tinel’s sign
Tes tekanan/ Pressure test
Tanda dari Luthy/ Luthy sign (Bottle sign)
Pemeriksaan sensibilitas u/ hipalgesia diperiksa dgn sentuhan halus, jarum
Pemeriksaan fungsi otonom


4 Stadium CTS


Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
♦ Pendekatan terapeutik pertama
sebaiknya adalah non bedah
♦ Konservatif: berupa NSAID,
kortison dan anastetik.
♦ Suntikan kortison di tempat
jebakan, 3 sampai 5 kali selang 5-7
hari dan disamping pemberian NSAID
♦ Awalnya memberikan respon yang baik
terhadap terapi non operatif yang kemudian
mengalami gejala kambuhan.
Injeksi steroid ke dalam terowongan karpal
Perbaikan tersebut jarang yang permanen.
Jarum 25 gauge 1cm di proksimal lipatan pergelangan sebelah distal
Metilprednisolon 20 -40 mg
Apabila dengan penyuntikan cepat memberikan hasil yang baik, namun sakitnya sering kambuh, perlulah suatu peninjauan khusus juga. Apakah hobi, pekerjaan dan sebagainya harus diubah untuk mencegah sering kambuhnya sakit tersebut



2. Fisioterapi :

● USD → terapi panas dalam, menggunakan getaran akustik dg frekuensi sangat tinggi > 17.000 Hz
→ u/ terapeutik : frekuensi 0,8-1 MHz, intensi- tas antara 0,5 – 2 watt/cm²
→ t/d sebuah generator → aliran listrik dg fre- kuensi tinggi diubah o/ transduser→gerakan mekanik berupa getaran.
→ Sangat efektif u/ terapi ok getaran dpt tem- bus jaringan dengan kedalaman 3-5 cm.
→ Dosis : u/ terapi ,intensitas berkisar antara 0,5-4 watt/ cm² (tgtg tujuan& luas jaringan) dg aplikator bergerak.

USD → Tehnik aplikasi : bergerak & diam di satu tem pat
→ Kontraindikasi : daerah mata, uterus wanita hamil, daerah jantung, daerah yg ada tumor maligna/keganasan, tromboflebitis, daerah epi-
fise, daerah testis, cardiac pacemakers.


Latihan: abduksi ibu jari
oposisi ibu jari

Terapi okupasi :
● Tujuan tindakan:
- penguatan & mobilitas secara umum
- peningkatan sensibilitas
- peningkatan fungsional tangan ( ketrampilan & koordinasi )
● Penilaian fungsional :
-mengukur kekuatan genggaman/menjepit →dinamometer
-pemeriksaan sensibilitas
● Latihan yg dilakukan :
-melatih sensibilitas dg benda yg dibuat dr berbagai bhn
-gerakan oposisi thd semua jari tangan
-menggunting
-ketrampilan tali temali
-menulis
-latihan dg malam/ lilin mainan(u/ kekuatan otot-otot oponen polisis)

Ortotik Prostetik :
Splint / bidai (konservatif)
Tujuan : imobilisasi wrist , menghindari gerakan fleksi ekstensi.
Pemakaian splint : posisi ibu jari harus bebas & dpt fleksi ke jari telunjuk ttp tdk boleh oposisi ke jari lima (gerakan jari-jari harus bebas)


3. Operasi.
Indikasi
Otot-otot thenar yang mengecil dan disfungsi tangan yang progresif
Gejala penyerta yang tidak sembuh dengan terapi konservatif.

Metode insisi operasi carpal tunnel.
Hasil Operasi
Perbaikan defisit sensorik dan motorik terjadi pada 90% pasien dengan CTS
Sisanya hanya mengalami sedikit perbaikan atau bahkan malah memburuk.
Kegagalan operasi mungkin disebabkan oleh kesalahan diagnosis, seperti kesalahan mendiagnosis radikulopati servikal, pleksopati brakial, atau neuropati diabetik dengan suatu kompresi carpal tunnel
Hal ini bisa terjadi bila indikasi operasinya didasarkan pada tes elektrodiagnostik tanpa memperhatikan gambaran klinis dan temuan fisiknya.


MIASTENIA GRAVIS
PENDAHULUAN

Adalah Suatu keadaan yang ditandai oleh kelemahan atau kelumpuhan otot-otot lurik setelah melakukan aktifitas, dan akan pulih kekuatannya setelah beberapa saat (bbrp menit – bbrp jam)
Di negara maju prevalensinya adalah satu dibanding 10.000 sampai 50.000 penduduk,
Frekuensi tertinggi  umur 20-30 tahun
Wanita mempunyai resiko 2x lebih besar dibanding pria


ETIOLOGI
GAMBARAN KLINIK
Tanda kardinal : kelemahan & kelelahan otot lurik yg muncul bila beraktivitas, & menghilang bila beristirahat sebentar.
33%  kelemahan okular + kelemahan lainnya
15%  kelemahan ekstremitas tanpa kelemahan okuler
20 %  kesulitan mengunyah & menelan
Ptosis & diplopia muncul pd awal penk.  pd mayoritas pasien

Three different serial picture to demonstrate fatigue of eyelid muscles as the patient keeps looking up



Klasifikasi Miastenia Grafis menurut Osserman
1. Miastenia Okuler
2. A. Miastenia umum derajat ringan
B. Miastenia umum derajat sedang
3. Miastenia fulminasi akut
4. Miastenia berat yang berkembang lamban
Neumuscular junction pada Miastenia gravis
Dasar kelainan Miastenia gravis : penurunan jml rec. asetilkolin pd neuromusc.junction
Pd Miastenia grafis terjadi ::
Penurunan jml. Rec. asetilkolin
Berkurangnya lipatan sinaps
Ruang sinaps ber(+) luas
Kontraksi otot tgt dr efektifitas transmisi neuromuskuler dan
Transmisi tgt dr jml. Interaksi antara molekul ach dg rec. Ach.
Model of normal neuromuscular junction & myasthenia neuromuscular junction



Reseptor Asetilkolin
Target respon autoimun pd MG : reseptor asetilkolin tipe nikotinik.
Mrpk glikoprotein dg BM 250.000 yg td 5 subunit, yg tersusun spt tong .
Funfsinya : membuka-tutup ion channel
IMUNOPATOGENESIS PD MIASTENIA GRAVIS
Abnormalitas Neuromusc. pd MG  proses autoimun ok. Antibodi thd rec. Ach
Bukti :
Ditemukannya antibodi thd rec. Ach
Adanya interaksi ab-rec.
Transfer pasif  menimbulkan gb-an klinik yg sama
Imunisasi antigen hslkan penyakit yg sama
P(-)an jml. Ab  perbaiki klinis pasien
Mekanisme melalui Antibodi
Percepatan endositosis dan degradasi reseptor
Blokade Ach-binding sites
Kerusakan rec. Ach yg diperantarai komplemen
T-Cell-Dependent Antibody Production
DIAGNOSIS
Anamnesis  gb-an klinis
Tes klinik sederhana
Memandang objek di atas level bola mata  ptosis pd miastenia okuler
Mengangkat lengan
Sukar menelan barium
Tes Farmakologik  antikolinesterase tes
Edrofonium injeksi
Neostigmin injeksi
Repetitive nerve stimulation
Anti- acetylcholine receptor antibodies
EMG
CT scan




DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Congenital myasthenic syndromes
Drug-induced myasthenia
Hyperthyroidism
Graves disease
Lambert-Eaton myasthenic syndrome
Botulism
Progressive external ophthalmoplegia
Intracranial mass lesions
TERAPI
Anticholinesterase agents
Surgical thymectomi
Immunosupression
Kortikosteroid
Azathioprine
Cyclosporine
Short-term immunotherapies
Plasma exchange
Intravenous Immune Globulin
Specific Immunoterapi  the future therapi
B-cell-Directed approaches
T-cell-Directed approaches





NEUROPATI :
Kelainan saraf dimana terdapat perubahan struktur dan atau perubahan fungsi sampai level tertentu

Distribusi lesi
Axonopati distal
Axonopati proksimal
Neuronopati
GEJALA & TANDA KLINIK
Keluhan & manifestasi neuropati perifer  sama, berbeda berat-ringannya  ditentukan faktor kausal
Gangguannya bersifat :
Motorik
Sensorik
Otonom

Miastenia Gravis
PENYAKIT YANG TERKAIT DENGAN GANGGUAN TRANSMISI NEUROMUSKULER
MENUNJUKKAN SUATU SPEKTRUM MANIFESTASI KLINIS
UMUMNYA SELALU DENGAN GEJALA KELELAHAN OTOT VOLUNTER BAIK YANG SIFATNYA MENYELURUH ATAUPUN LOKAL
PREVALENS
NEGARA MAJU : 1 DARI 10.000 SAMPAI 50.000 PENDUDUK
USA : 14 DARI 100.000 PENDUDUK
PADA WANITA LEBIH BANYAK ANTARA 10 – 30 TAHUN
PADA PRIA ANTARA 60 – 80 TAHUN
PADA WANITA DIJUMPAI DUA KALI LIPAT DIBANDINGKAN PRIA
PATOFISIOLOGI dan ETIOLOGI
MERUPAKAN PENYAKIT OTOIMUN
OTOANTIBODI MENGIKAT SUBUNIT ALFA RESEPTOR ASETILKHOLIN PADA AREA POS SINAPS DAN MENGUBAH KONFIGURASINYA
MENGGANGGU TRANSMISI IMPULS

ANTIBODI
90% MG DENGAN KELEMAHAN UMUM MENUNJUKKAN ANTIBODI IgG ANTI RESEPTOR ASETILKHOLIN DALAM DARAHNYA
PADA MG DENGAN GEJALA MURNI OKULER TIDAK DIJUMPAI
KADAR ANTIBODI TIDAK BERKAITAN DENGAN DERAJAT BERAT MG MAUPUN AKTIVITAS PENYAKIT
PEMERIKSAAN SEKWENSIAL SERINGKALI BERGUNA UNTUK MEMONITOR RESPON TERAPI

PATOGENESIS OTOIMUN
TIMOMA PADA SEBAGIAN PASIEN (15%)
SEL-SEL MIOID TIMUS DAN OTOT MEMILIKI ANTIGEN YANG SAMA
RESPON OTOIMUN YANG ABNOR-MAL DAPAT BERMULA DARI GANG-GUAN TOLERANSI IMUNITAS PADA TINGKATAN TIMUS
SETELAH TIMEKTOMI DAPAT TERJADI PERBAIKAN


GAMBARAN KLINIS
KELEMAHAN/KELELAHAN OTOT SKELET YANG SEJALAN DENGAN AKTIVITAS OTOT
KELEMAHAN CENDERUNG LEBIH PARAH PADA SORE HARI ATAU DENGAN PENINGKATAN AKTIVITAS
DISTRIBUSI BERVARIASI DAN ACAP-KALI TIDAK SIMETRIS
GAMBARAN KLINIS
60% KASUS MG DIAWALI DARI KELEMAHAN OTOT MATA
PADA STADIUM LANJUT BOLEH DIKATAKAN 90% ADA KELEMAHAN OTOT MATA
PTOSIS PADA SORE HARI BERTAM-BAH BERAT
REFLEKS TENDO NAMPAK RELATIF BAIK UNTUK KELEMAHAN OTOT EKSTREMITAS

PROGRESI PENYAKIT
BILA SAMPAI KURANG LEBIH 2 TAHUN MIASTENIA OKULER TIDAK BERKEMBANG, MAKA MG TIDAK AKAN SEMAKIN PARAH
TETAPI MG DAPAT PULA BERKEM-BANG BEGITU CEPAT SEHINGGA DALAM WAKTU BEBERAPA MINGGU DAPAT MENGENAI OTOT PERNA-PASAN
FAKTOR PENCETUS: STRES,INFEKSI, KEHAMILAN

PERJALANAN MG ALAMIAH
STADIUM AWAL YANG SIFATNYA LABIL : SEKITAR 7 TAHUN (DAPAT TERJADI REMISI SPONTAN ATAU KEMATIAN); TIMEKTOMI EFEKTIF
STADIUM PROGRESI YANG LAMBAT: KEMATIAN JARANG, TIMEKTOMI MENJADI KURANG EFEKTIF
STADIUM KE 3: LEBIH DARI 15 TAHUN: RESPON TERHADAP OBAT ANTIKHOLIN-ESTERASE SANGAT BERKURANG DAN TERJADI ATROFI OTOT


DIAGNOSA
ANTIBODI ANTI-AchR DALAM DARAH POSITIF
TES TENSILON (SENSITIVITAS 60%)
PEMERIKSAAN STIMULASI REPETITIF DENGAN ALAT EMG
BILA MG RINGAN HANYA 50% MENUNJUKKAN HASIL ABNORMAL
BILA MG MODERAT / PARAH 80% MENUNJUKKAN HASIL ABNORMAL

TERAPI DENGAN OBAT
ANTIKHOLINESTERASE
PIRIDOSTIGMIN BROMIDA 60MG – 80MG SETIAP 3-4 JAM
HINDARKAN DOSIS TINGGI APALAGI JANGKA PANJANG
EFEK SAMPING: SEKRESI BRON-KHUS BERLEBIHAN, BRONKHO-SPASM, DIARE, MIOSIS, BRADIKARDI DAN KRAM ABDOMEN
TERAPI DENGAN OBAT
KORTIKOSTEROID
PREDNISON : 5 MG/HARI, NAIK 5 MG SETIAP MINGGU (SAMPAI 60-80 MG PER HARI DENGAN DOSIS TERBAGI)
SETELAH BEBERAPA MINGGU UMUMNYA MEMBAIK, BILA STABIL DOSIS TURUNKAN SAMPAI 10-15MG EMPAT KALI SEHARI
PREDNISON 80-90% EFEKTIF PADA KASUS BERAT
TERAPI DENGAN OBAT
AZATHIOPRIN 2.5 MG PER KG/BB
REMISI: DOSIS DIKURANGI 25 MG SETIAP 3 BULAN
SETIAP MINGGU PEMERIKSAAN HITUNG DARAH DAN TES FUNGSI HATI SELAMA 8 MINGGU
WASPADA TERHADAP EFEK TERATOGENIK, INFEKSI, KEGA-NASAN
TERAPI DENGAN OBAT
PLASMAPHERESIS : 55CC/KG/BB SETIAP HARI SELAMA 5 HARI
PERBAIKAN JANGKA PENDEK
REMISI PUNCAK HARI KE 2-5 SETELAH PLASMAPHERESIS TERAKHIR SP MG KE 2-4
SERING DIGUNAKAN UNTUK MENGATASI EKSASERBASI AKUT MG ATAU PERSIAPAN TIMEKTOMI
TERAPI DENGAN OBAT
IMMUNOGLOBULIN INTRAVENUS 400MG/KG/BB SELAMA 5 HARI
UNTUK KASUS DENGAN EKSASER-BASI MG AKUT DAN MENGGUNAKAN RESPIRATOR
UNTUK KASUS DENGAN KESULITAN MENELAN DAN KELUMPUHAN YANG BERAT